様式第4号(第2条関係)

市民プラザ利用許可書(体育館用)	受付番号	　	
	許可番号	　	

　　年　　月　　日

　郵便番号　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　様
　電話　　　(　　)　　　　　

　次のとおり利用を許可します。
利用施設名	　　　　　アリーナ　　　　柔道場　　　　　剣道場
　　　　　(　　　面)	利用方法	
		専用	部分	
利用日時	　　　　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)　　　時　　　分から　　　時　　　分まで
　　　　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)　　　時　　　分から　　　時　　　分まで	
行事名	　	種目	卓球・バドミントン・バスケットボール・バレーボール・その他(　　　　　　　　　)	
照明時間	　　　　　　　時　　　　分～　　　　時　　　　分まで	予定集合人員	人	
会場責任者	氏名	　	電話	　　(　　)	

　専用利用利用料金	　	部分利用利用料金　　　　　　　　　　　　　　　　(単位　：円)	
　	時間区分	　	使用コート	単位	利用料金	面数等	利用時間	回数	計	
	午前	午後	夜間	計		卓球	1台	　	台	H	　	　	
	午前9時から正午まで	回数	午後1時から午後5時まで	回数	午後6時から午後10時まで	回数	　		バドミントン	1面	　	面	H	　	　	
									バスケットボール	1面	　	面	H	　	　	
体育室	スポーツ行事	　	　	　	　	　	　	　		バレーボール	1面	　	面	H	　	　	
	スポーツ行事以外	　	　	　	　	　	　	　		柔道	1人	　	人	H	　	　	
	照明料	　×　時間×　回(　時　分から　時　分まで)	　		剣道	1人	　	人	H	　	　	
柔道場	スポーツ行事	　	　	　	　	　	　	　		空手道	1人	　	人	H	　	　	
	スポーツ行事以外	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
	照明料	　×　時間×　回(　時　分から　時　分まで)	　		合計	　	
剣道場	スポーツ行事	　	　	　	　	　	　	　	　附属設備利用料金　　　　　　　　　　　　　　　(単位　　：円)	
	スポーツ行事以外	　	　	　	　	　	　	　	　	品名	単位	利用料金	利用数	回数	計	
	照明料	　×　時間×　回(　時　分から　時　分まで)	　		体育館拡声装置	一式	　	　	　	　	
合計	　		柔道場拡声装置	一式	　	　	　	　	
　		剣道場拡声装置	一式	　	　	　	　	
		合計	　	
	　	
利用料金	円	許可印	　	注記	
附属設備等利用料金	円	　			
入場料割増料50／100	円		　	
営利行為割増料50／100	円			
市外割増料30／100	円			
時間超過割増料30／100	円			
合計	円