様式第9号(第6条関係)
市民プラザ利用取消許可申請書
年　　月　　日

　　　(宛先)市民プラザ指定管理者

郵便番号　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　)　　　　　　
　次のとおり利用の取消しをしたいので申請します。
利用許可日	年　　　月　　　日	利用許可番号	　	
取消理由	　	
変更内容	既納利用料金	変更後の利用料金	
	円　	円　	
　	差引利用料金	円　	
※利用許可書を添付してください。
　太枠の中は、記入しないでください。