様式第11号(第7条関係)
市民プラザ利用料金還付申請書
年　　月　　日
　　　(宛先)市民プラザ指定管理者
郵便番号　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話　　　　(　　)　　　　　　
　次のとおり利用料金の還付を申請します。
行事名	　	
利用日時	　　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　　分から
　　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　　分まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　日間)	
施設名	　	利用許可番号	　	
既納利用料金	円	納付年月日	年　　月　　日	
還付申請額	円	申請理由	　	
決定内容	　	
還付率	％	還付決定額	円	
還付先
住所	　	現　　金　・　振　　込	
団体名	　	振込先	金融機関名	
氏名	　		口座番号(普通・当座)	
TEL	(　　　)		口座名義	
※利用許可書、利用取消許可書及び領収書を添付してください。
　太枠の中は、記入しないでください。