様式第12号(第7条関係)
市民プラザ利用料金還付	決定
却下	通知書	
(　　　　年　　月　　日申請)

郵便番号　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　様
電話　　　　(　　)　　　　　　

行事名	　	
利用日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　　分から
　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　　分まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　日間)	
施設名	　	利用許可番号	　	
既納利用料金	円	納付年月日	年　　月　　日	
還付申請額	円	申請理由	　	
決定内容	　	
還付率	％	還付決定額	円	

　上記のとおり利用料金の還付を決定・却下しましたので通知します。
年　　　月　　　日

市民プラザ指定管理者　　　　　　　　　　　印