様式第1号(第2条、第3条関係)

道路占用	許可申請
協議	書	新規	更新	変更	(番号)
年　　月　　日	
年　　月　　日
　　　(宛先)伊勢崎市長　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　－　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　
(電話番号　　　　)
　道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請
協議	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	路線名　　　　　　　　　　　号線	車道・歩道・その他	
	場所	伊勢崎市　　　　　町　　　　　番地
	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用の期間	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日	　　日間	占用物件の構造	　	
工事の期間	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日	　　日間	工事実施の方法	　	
道路の復旧方法	舗装道・砂利道
	添付書類	案内図・平面図
	
備考