様式第3号(第4条関係)
道路占用料減免申請書

　　年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　
(電話番号　　　　)

　伊勢崎市道路占用規則第4条の規定により、次のとおり占用料の減免を申請します。

占用の場所	路線名　　市道　　　　　　　号線

伊勢崎市　　　　　町　　　　　丁目　　　　　　番地	
占用の目的	　	
減免の区分	全額・一部(　　　％減額)	
減免の理由