様式第1号(第2条関係)

公共物使用	工作物設置
流水引用	許可申請書	新規	変更	（番号）
　　　年　　月　　日	

年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長
〒　　　－　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

担当者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

次のとおり	工作物設置
流水引用	の許可を受けたいので申請します。	
目的		
位置	伊勢崎市　　　　　　　町　　　　　　番　　　　地先	
使用数量	平方メートル・メートル・本	
使用水量	毎秒時　　　　　　立方メートル以内	
使用期間	年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
工事施工期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
使用方法	添付書類のとおり	
添付書類	□案内図　□公図　□平面図　□断面図　□構造図
□製品カタログ　□現地写真
□地元区長の意見書（住宅用等排水管埋設の場合等）　
□利害関係者の同意書（水利組合等）　□その他市長が求める書類	
次回更新時住所		
※１部提出