様式第4号(第2条関係)

公共物の生産物採取許可申請書

年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり生産物採取の許可を受けたいので申請します。

目的		
位置	伊勢崎市　　　　　　　町　　　　　　番　　　　地先	
採取数量	立方メートル	
採取期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
採取方法	 	
添付書類	□案内図　□公図　□現況図　□現地写真
□利害関係者の同意書　□その他市長が求める書類	
※１部申請