様式第5号(第2条関係)

排出水流入許可申請書

年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり排出水流入の許可を受けたいので申請します。

目的		
位置	伊勢崎市　　　　　　　町　　　　　　番　　　　地先	
排水数量	毎秒時　　　　　　立方メートル以内	
排水期間	年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
工事施工期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
添付書類	 □案内図　□平面図　□水質分析表　□浄水設備の構造図
□維持管理方法書　□現地写真　□地元区長の意見書
□利害関係者の同意書（水利組合等）　□その他市長が求める書類	
※１部提出