様式第11号(第10条関係)

公共物使用等廃止届

年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり公共物使用等を廃止したいので届けます。なお、廃止後は原状に回復し、公共物使用等工事完了届を提出します。

許可	（番号）
　　　　　年　　月　　日	
目的		
位置	伊勢崎市　　　　　　　町　　　　　　番　　　　地先	
使用等数量	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
廃止予定年月日		
廃止理由		
添付書類	□原状回復工事施工図（平面図・断面図）	
※１部提出