様式第12号(第11条関係)

公共物使用等許可書	新規	更新	変更	（番号）
　　　年　　月　　日	
第　　　　　　号
　　年　月　日
　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　様

目的		
位置	伊勢崎市　　　　　　　町　　　　　　番　　　　地先	
使用等の数量	平方メートル・メートル・本	
使用水量	毎秒時　　　　　　立方メートル以内	
使用等の期間	年　月　日から
年　月　日まで	月	物件
の構造	申請書記載の
とおり	
工事施工期間	年　月　日から
年　月　日まで	月	工事実施
の方法	申請書記載の
とおり	
使用等の料金	 初年度分　￥	使用番号		

　　　　年　月　日付けで申請の公共物使用等（　　）については、次の条件を付けて許可します。

伊勢崎市長　　　　　　　　　　　
印