様式第21号(第20条関係)

完成届

　　(宛先)伊勢崎市長

　　　年　　月　　日付けにより許可されました	用途変更・模様替え
増築・工作物設置	について、次のと	
おり完成しましたので、現地調査をお願いします。

提出年月日	　
　　　　 　　 年　　　　月　　　　日	
届出人氏名	　	
設置場所	伊勢崎市　　　　　　町　　　　　　番地　　　住宅　　　　号	
設置物件名	　　　　　　　　　　　　面積　　　　　　　m2	
完成年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日