様式第6号(第7条の2関係)
身元引受人変更承認申請書

　　(宛先)伊勢崎市長	提出年月日	年　　　月　　　日	
	住所	　	
	住宅名	住宅　　　号	
	入居者氏名	　 	
	電話番号	　	

　次のとおり身元引受人を変更したいので同人が連署した誓約書を添えて提出しますので、承認してください。
変更前の身元引受人	氏名	　	
	住所	　	

変更後の身元引受人	フリガナ
氏名	　 	続柄	　	
	住所	　
　	
		電話番号	
	職業及び勤務先	　
　	
		電話番号	
変更する理由	　1　住所又は居所不明

　2　死亡

　3　その他	
　注　変更する理由は、該当するものを○で囲んでください。