様式第10号(第13条関係)
収入に関する申告書
　(宛先)伊勢崎市長	提出年月日	年　　　月　　　日　	
	住所	伊勢崎市	
	住宅名	住宅　　　　号　	
	入居者氏名	　	
	電話番号	　	
　伊勢崎市営住宅管理条例第15条第1項の規定により、次のとおり申告します。
同居
別居	個人番号	続柄	生年月日	勤務先・事業所の名称及び電話番号	年間総収入額
(円)	所得の種類	摘要	
	氏名							
同居
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別居	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
同居
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別居	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
同居
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別居	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
同居
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別居	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
同居
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別居	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
同居
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別居	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
同居
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別居	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
同居
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別居	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
同居
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別居