様式第12号(第13条、第21条関係)

収入認定に対する意見書

　　(宛先)伊勢崎市長	提出年月日	年　　　　月　　　　日	
	住所	　	
	住宅名	住宅　　　　号	
	入居者氏名		
	電話番号	　	

　次のとおり私の収入月額に変動が生じましたので、伊勢崎市営住宅管理条例第　条第　項の規定により再認定してください。
認定年度	年度	認定月額	円	現行家賃	円	

収入が変動した理由	退職・出生等をした者の氏名	　	
	
理由	
退職、廃業、出生、死亡、転出
その他	
	変動した日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　注　1　理由は該当するものを○で囲んでください。その他の場合は、［　］内に具体的に記入してください。
　　　2　事実を証する書類を添付してください。