様式第14号(第15条関係)
市営住宅	家賃
敷金	減免・徴収猶予申請書	

　　(宛先)伊勢崎市長	提出年月日	年　　　　月　　　　日	
	住所	　	
	住宅名	住宅　　　　号	
	入居者氏名	　	
	電話番号	　	
　次のとおり　家賃・敷金　の減免・徴収猶予を受けたいので申請します。
申請時の家賃等	決定家賃額	円	敷金額	円	
申請理由

該当する番号を○で囲んでください。	1　申請者の世帯
　(1)　母子世帯　(2)　高齢者世帯　(3)　障害者世帯　(4)　単身者世帯
　(5)　新婚・子育て世帯　(6)　一般世帯
2　減免等の理由
　(1)　所得額が別に定める額以下である。
　(2)　長期療養による。
　(3)　災害等による。
　(4)　家賃額が生活保護の住宅扶助料を超えている。
　(5)　入院により住宅扶助料の支給を停止された。
　(6)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
減免等の希望期間	年　月から　年　月まで	申請時に減免等を受けている場合は、その期間	年　月から　年　月まで	
入
居
親
族
及
び
扶
養
親
族	同居
別居	個人番号	続柄	生年月日	年齢	勤務先	年間総収入	
		氏名						
	同居
別居	　	本人	・　・	　	　	円	
		　						
	同居
別居	　	　	・　・	　	　	　	
		　						
	同居
別居	　	　	・　・	　	　	　	
		　						
	同居
別居	　	　	・　・	　	　	　	
		　						
	同居
別居	　	　	・　・	　	　	　	
		　						
特別控除に該当
する者の氏名	老人扶養親族の氏名	特定扶養親族の氏名	
	　	　	
	寡婦・ひとり親の氏名	障害者氏名	
			
添付書類	減免等の理由を証する書類