様式第17号の4(第16条の6関係)

駐車場使用料減免・徴収猶予申請書

　　　(宛先)伊勢崎市長	提出年月日	年　　　月　　　日	
	住所	　	
	住宅名	住宅　　　　　　号	
	入居者氏名	　 	
	電話番号	　	

　次のとおり、駐車場使用料の減免・徴収猶予を受けたいので申請します。

住宅名	住宅　　　　　　号　　　	
利用区画	　	
減免・徴収猶予の申請期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
理由	　	
注　理由を証明する書類を添えてください。