様式第20号(第19条関係)
(表)
市営住宅	用途変更・模様替え
増築・工作物設置	承認申請書	

　　(宛先)伊勢崎市長	提出年月日	年　　　　月　　　　日	
	住所	　	
	住宅名	住宅　　　　号	
	入居者氏名	　	
	電 話 番 号	　	
　次のとおり　　　　　　をしたいので承認してください。
申請の内容

具体的に
記入して
ください。	構造	1　木造(プレハブを含む。)
2　鉄骨造(プレハブを含む。)
3　その他	面積	m2
(10m2以下)	棟高	3m以下	
	　	
理由

	
近隣住宅同意欄	申請について同意します。
　　　　　住宅　　　　　号　氏名　　　　　　　　　 　
　　　　　住宅　　　　　号　氏名　　　　　　　　　 　
	
　注　1　誓約書を添付すること。
2　裏面に記載する設計図書は、配置図兼平面図、立面図及び簡単な仕上表とし、縮尺は任意とする。

(裏)
　配置図兼平面図

　立面図

　注　申請の物置は、基本住宅から1m、隣接地及び道路から0.5m以上離すこと。	
内部仕上表	外部仕上表