様式第11号(第13条関係)
　〒
　伊勢崎市　　　　町　　　　　番地
　　　　　　　　住宅　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　様	第　　　　　号
年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　印	
収入認定額及び家賃通知書
　収入の申告による調査の結果、次のとおり収入を認定し家賃を決定しましたので、伊勢崎市営住宅管理条例第15条第2項の規定により次のとおり通知します。
認定年度	年度	

所得額合計	控除額合計	認定月額	　	現行家賃	
円	円	円		円	

No.	続柄	収入(控除)該当者	所得額(円)	控除額(円)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　	家賃月額	適用開始年月	備考	
	円	年　　月	　	
　注1　収入の申告がない場合は、伊勢崎市営住宅管理条例第14条第1項の規定により近傍同種の住宅の家賃としてあります。
　　2　この収入認定額及び家賃決定に意見がある場合は、所定の用紙により意見を申し出ることができます。また、本人又は同居親族の異動、退職等により所得が変動したときも意見を申し出ることができます。