様式第17号の8(第16条の9関係)

保管場所利用承諾証明書交付申請書

(宛先)伊勢崎市長	提出年月日	年　　　月　　　日　　	
	住所	　	
	住宅名	住宅　　　　　号　　	
	入居者氏名	　	
	電話番号	　	
	代理人事業所	　	
	代理人氏名	　	

　市より利用許可を受けている　　　　　　住宅駐車場第　　　　　区画について次の理由により利用承諾証明をしてください。
　なお、この証明書は、同一区画に2台以上の自動車を取得するために利用しないこと、無断で他人に譲渡をしないことを誓約します。また、この証明事項に関して紛議が生じたときは、私又は代理人の責任において解決し、貴市に対し迷惑を掛けないことを申し添えます。

申請理由(○印を付したものが該当事項です。)
1　取得　取得する車種　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　ア)　新規
　イ)　交換(現自動車の処分先を証明する書類を添付します。)
　　　　　　現自動車の処分先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　現自動車の登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　現自動車の車種名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　所有者(名義人)変更
　　　　　　旧名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　新名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　住所変更
4　その他