様式第22号(第21条関係)
〒

伊勢崎市　　　　町　　　　　番地

　　　　　　　住宅　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　様
	第　　　　　号
年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　印	
収入超過者認定及び家賃通知書
　収入の申告による調査の結果、あなたの世帯の収入額は、収入基準を超過していますので住宅を明け渡すよう努めてください。
　なお、引き続き入居する場合は、次の家賃となります。
認定年度	年度	

所得額合計	控除額合計	認定月額	　	現行家賃	
円	円	円		円	

No.	続柄	収入(控除)該当者	所得額(円)	控除額(円)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　	家賃月額	適用開始年月	
	円	年　　　　月	

　注　この収入超過者認定及び家賃決定に意見がある場合は、所定の用紙により意見を申し出ることができます。また、本人又は同居親族の異動、退職等により所得が所得基準を超過しなくなったとき又は減少したときも意見を申し出ることができます。