様式第23号(第21条関係)
〒

伊勢崎市　　　　町　　　　　番地

　　　　　　　住宅　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　様
	第　　　　　号
年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　印	
高額所得者認定及び家賃通知書
　収入の申告による調査の結果、あなたの世帯の収入額は、高額所得者に該当し、明渡しの対象者になりますので通知します。
　なお、明渡し期日の到来までは、次の家賃(近傍同種の住宅の家賃)となります。
認定年度	年度	

所得額合計	控除額合計	認定月額	　	現行家賃	
円	円	円		円	

No.	続柄	収入(控除)該当者	所得額(円)	控除額(円)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　	家賃月額
(近傍同種の住宅の家賃)	適用開始年月	
	円	年　　　　月	
　注1　明渡し期日の到来後、特別の事情なく入居される場合は、近傍同種の住宅の家賃の2倍に相当する額が課されることになります。
　　2　この高額所得者認定及び家賃決定に意見がある場合は、所定の用紙により意見を申し出ることができます。また、本人又は同居親族の異動、退職等により所得が所得基準を超過しなくなったとき又は減少したときも意見を申し出ることができます。