様式第25号(第21条関係)
〒

伊勢崎市　　　　町　　　　　番地

　　　　　　　住宅　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　様
	第　　　　　号
年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　印	
高額所得者認定及び家賃更正通知書
　高額所得者認定については、次のとおり更正されましたので通知します。
認定年度	年度	
　更正前
所得額合計	控除額合計	認定月額	　	更正前家賃	
円	円	円		円	
　更正後
所得額合計	控除額合計	認定月額	　	更正後家賃	
円	円	円		円	

適用開始年月日	年　　　　月　　　　日	

No.	続柄	収入(控除)該当者	所得額(円)	控除額(円)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　注　この高額所得者認定及び家賃の更正に意見がある場合は、所定の用紙により意見を申し出ることができます。