様式第3号(第3条、第18条関係)
制限建築物調書
年　　月　　日	
1建築主等住所氏名	　電話(　　)　　　　　	
2代理者住所氏名	電話(　　)　　　　　	
３敷地の位置	ア　地名地番	　	※
その他の区域地域、地区及び街区	　	
	イ　用途地域	　			
	ウ　防火地域	　			
4主要用途	　	5工事種別	　	
6	基準時年月日又は許可時年月日	　	
　	ア
基準時又は許可時	イ
現在
	ウ　本申請による	エ
合計
(イ±ウ)	オ
(エ／ア)
	
			増	減			
7敷地面積	　	　	　	　	　	　	
8建築面積	　	　	　	　	　	　	
９制限適用を受けるもの	(1)	制限建築物の床面積の合計	　	　	　	　	　	　	
	(2)	その他の建築物の床面積の合計	　	　	　	　	　	　	
	(3)	合計(1)±(2)	　	　	　	　	　	　	
	(4)	出力の合計	　	　	　	　	　	　	
	(5)	機械の台数	　	　	　	　	　	　	
	(6)	容量	　	　	　	　	　	　	
10危険物の種類と数量	ア　貯蔵する場合	イ　処理する場合	
	　	　	
11原料の種類	　	12製品名	　	
13	ア　機械の種類	イ　馬力数	ウ　台数	エ　馬力数小計	
設備
機械	　	　	　	　	
14	　	
内容
作業		
※	　	
欄
備考