様式第２０号（第１１条関係）
定期検査報告対象特定建築設備等に該当しなくなった旨の届出書
年　　月　　日　
　（宛先）伊勢崎市長

　定期検査報告の対象となっていた次の特定建築設備等は、次の事由により当該報告の対象とならなくなったので、伊勢崎市建築基準法施行細則第１１条第２項の規定により届け出ます。
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
１　所有者の住所氏名	電話番号　　　　　	
２　管理者の住所氏名	電話番号　　　　　	
３　敷地及び建築物等の概要	⑴　所在地	　	
	⑵　建築物名称	　	
	⑶　用途	　	
	⑷　階数	地階を除く階数　　　　　地階の階数	
	⑸　延べ面積	　	
４　特定建築設備等の概要	⑴　種類	　	
	⑵　用途	　	
	⑶　積載量・定員	　	
	⑷　定格速度	　	
	⑸　整理番号	　	
	⑹　確認済証交付者及び交付年月日並びに番号	年　　　月　　　日　第　　　号	
	⑺　検査済証交付者及び交付年月日並びに番号	年　　　月　　　日　第　　　号	
	⑻　前回の報告年月日	年　　　月　　　日	
	⑼　報告の対象とならなくなった年月日	年　　　月　　　日	
	⑽　報告の対象とならなくなった事由	　	
※受付欄	　	
注１　確認済証及び検査済証の交付年月日及び番号は、最後に交付を受けたものについて記入してください。
注２　前回の報告年月日とは、最後に行った建築基準法第１２条第３項の規定による報告の年月日を指します。
注３　特定建築設備等の概要⑸の整理番号は、同一の建築物又は工作物に複数の特定建築設備等がある場合において、当該特定建築設備等を特定するために付す番号とします。
注４　定期検査報告の対象とならなくなった事由に係る図書（除却、滅失、休止の位置を明記したもの）を添付してください。
注５　特定建築設備等の概要の⑵から⑸までの欄は、届出の対象が昇降機の場合のみ記入してください。