様式第24号(第13条関係)

道の築造完了届

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

届出者氏名　　　　　　　　　

　伊勢崎市建築基準法施行細則第13条第3項の規定により、届け出ます。
	
1	申請者住所氏名	電話(　　)　　　　　	
2	代理人住所氏名	電話(　　)　　　　　	
3	工事施工者住所氏名	　	
4	工事完了年月日	　	
5	道路築造施工承認年月日	　	
6	道路築造施工承認番号	　	
7	道路敷地の地名地番	　	
8	備考	　	
※　受付欄	　	

別紙
道路位置指定概要書
申請者	住所	　	※指定年月日	年　月　日	
	氏名	　	※指定番号	第　　　号	
	TEL(　　　　　　　　　　　　　 )	築造承認年月日	年　月　日	
道路	地名地番	　	築造承認番号	第　　　号	
	幅員	m	延長	m	構造	(砂利、舗装)	開発区域	面積	m2	
排水処理方法	道路	(接続道路側溝、水路、その他)		区画数	区画	
	宅地	汚水	(浸透、指定道路側溝)	予定建築物の用途	　	
		雑排水	(浸透、指定道路側溝)			
代理人	住所	電話(　　　)　　　　　　　	
	氏名	担当者　　　　　　　　　	

公図

※　開発区域は赤色線、位置指定道路は黄色線で表示してください。	

(裏)
配置図

※　開発区域は赤色線、位置指定道路は黄色線で表示してください。