様式第26号(第14条関係)

私道変更(廃止)承認申請書

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

申請者氏名　　　　　　　　　

　建築基準法第42条第　　項　　に規定する私道の変更(廃止)をしたいので伊勢崎市建築基準法施行細則第14条第1項の規定により、申請します。この申請書及び添付図書記載の事項は、事実に相違ありません。
	
1	申請者住所氏名	電話(　　)　　　　　	
2	代理人住所氏名	電話(　　)　　　　　	
3	変更(廃止)となる道路の地名地番	　	
4	指定を受けた年月日及び指定番号	　	
5	変更(廃止)となる道路の幅員及び延長	　	
6	変更(廃止)の理由	　	
※　受付欄	　	※　決裁欄	　	

　別紙

承諾書

　本書に記載の私道について、伊勢崎市建築基準法施行細則第14条第1項の規定による変更(廃止)を承諾します。	
道路及び道路に接する敷地の地名地番	土地所有者及び土地、建物、工作物等の権利者住所氏名	印