様式第27号(第14条関係)
※承認通知欄	
私道変更(廃止)承認通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　印

　伊勢崎市建築基準法施行細則第14条第2項の規定により、承認します。
	
1	申請者住所氏名	電話(　　)　　　　　　	
2	代理人住所氏名	電話(　　)　　　　　　	
3	変更(廃止)となる道路の地名地番	　	
4	指定を受けた年月日及び指定番号	　	
5	変更(廃止)となる道路の幅員及び延長	　	
6	変更(廃止)の理由	　	
※　備考欄