様式第4号(第3条関係)
　	※整理番号	　	
建築物防災計画書
主要用途	　	
建築物の名称	　	
地名地番	　	
用途地域	　	防火地域	　	
建築主住所氏名	　	
維持管理者住所氏名	　	
設計者住所氏名	　	
敷地面積	m2　　　　　　　　　　　　	
合計建築面積	m2　　　　　　　　　　　　	
合計延べ面積	m2　　　　　　　　　　　　	
既存不適格の有無

防災評定の有無

備考

※確認年月日及び確認番号	　	
※検査済証交付年月日及び番号	　	
　添付図書
　　次に掲げる図書を規格A4に製本し添付すること。
　　1　案内図
　　2　配置図(別紙の棟番号を明記したもの)
　　3　平面図(防火区画は赤線で、防火間仕切壁は緑線で、排煙区画は黄色線で、また、機械換気設備、排煙機及び非常用照明の位置を明記したもの)

別紙
　棟別の概要
棟番号	　	用途	　	
構造	W　S　RC　SRC　CB　その他　一部	
階数	地上　　階、地下　　階	
　	1階	2階	3階	4階	　階	　	合計	
面積	　	　	　	　	　	　	m2	
防火規定及び避難規定の適用	
防火規定	項目	避難規定	項目	
	耐火建築物
準耐火建築物(イロ)
防火区画
・面積区画
・たて穴区画
・異種用途区画
防火間仕切壁

	有無
有無
有無
有無
有無
有無
有無

		2以上の階段
避難階段
特別避難階段
排煙設備
非常用照明
非常用進入口
内装制限
スプリンクラー設備
非常用エレベーター	有無
有無
有無
有無
有無
有無
有無
有無
有無	
建築設備の概要(該当する設備に○印又は台数を記入する。)	
換気設備(自然　機械)　排煙設備(自然　機械)非常用照明(電池内蔵　その他)昇降機等(エレベーター　台、エスカレーター　台、小荷物専用昇降機　台)	
建築確認年月日	　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　号	
検査済証交付年月日	　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　号	
備考

	
　注1　申請建築物について記入すること。
　注2　申請建築物の棟番号は、配置図・平面図の番号と同一とすること。