様式第4号(第6条関係)
優良宅地証明申請書	
　租税特別措置法	第28条の4第3項第5号イ
第31条の2第2項第14号ハ
第62条の3第4項第14号ハ
第63条第3項第5号イ
第68条の69第3項第5号イ	の規定により、　　年　　月　　日	

付け認定番号第　　号の宅地造成につき、認定の内容に適合している旨の証明を申請します。

　　　年　　月　　日
　　　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　
証明申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
備考　証明申請に当たっては、申請文中当該証明の根拠となる条項以外の条項は抹消すること。
　　　なお、申請が租税特別措置法第31条の2第2項第14号ハ及び同法第62条の3第4項第14号ハの規定によるものでない場合は、申請文中「第31条の2第2項第14号ハ、第62条の3第4項第14号ハ」を抹消すること。