様式第4号(第3条関係)

立候補推薦届出承諾書

　　　　　年　　月　　日に執行する伊勢崎都市計画事業西部土地区画整理審議会の委員の選挙において　　　　　　　　権者のうちから選挙される委員の候補者になることを承諾します。

　　　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　推薦届出者
　　　　　　　　　　様