様式第9号(第17条関係)

投票者指定証明書

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日(満　　歳)
選挙人である法人との関係　　　　　　　　

　上記の者は、　　年　　月　　日執行の伊勢崎都市計画事業東部第二土地区画整理審議会委員の選挙において投票を行うべき者に指定した者であることを証明する。

　　　　年　　月　　日

主たる事務所の所在地　　　　　
名称　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　印
選挙権の種別　　としての選挙権