様式第6号(第26条関係)
年　　月　　日
保留地買受申出書

　伊勢崎都市計画事業東部第二土地区画整理事業
　施行者　伊勢崎市
　(宛先)代表者　伊勢崎市長

申出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　伊勢崎都市計画事業東部第二土地区画整理事業に係る保留地を買い受けたいので、次のとおり申し出ます。

土地の表示	街区　	
	号　	
	平方メートル　	
申出理由