様式第3号(第5条関係)
設計者の資格に関する申告書
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長
設計者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　
　次のとおり申告します。	
建築士法等による資格	資格内容	取得年月日	登録又は合格の番号	
	□1級建築士
□技術士(　　　部門)
□その他(　　　　　)	年　 月　 日	　	
学歴	学校の名称	学部及び学科	所在地	修業年限	
	　	　	　	　	
実務経歴	勤務先	所在地	職名	在職期間(合計　年　月)	
	　	　	　	年　月から　年　月まで	
	　	　	　	年　月から　年　月まで	
	　	　	　	年　月から　年　月まで	
	　	　	　	年　月から　年　月まで	
設計経歴	事業主体	工事施行者	施行場所	面積	許認可の番号及び年月日	
	　	　	　	m2	第　　　号　　　年　月　日	
	　	　	　	m2	第　　　号　　　年　月　日	
	　	　	　	m2	第　　　号　　　年　月　日	
	　	　	　	m2	第　　　号　　　年　月　日	
	　	　	　	m2	第　　　号　　　年　月　日	
都市計画法施行規則第19条の当該資格	□第1号
□第2号	イロハニホヘト	
　注　1　設計者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　2　学歴の欄には、設計者の資格に関係のある学歴を記入すること。
　　　3　実務経歴及び設計経歴の欄には、宅地開発に関する経歴のみを記入すること。
　　　4　都市計画法施行規則第19条に規定する資格を有することを証する書類を添えること。