様式第4号(第6条関係)
申請者の資力及び信用に関する申告書
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長
許可申請者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　次のとおり申告します。	
設立年月日	年　　月　　日	資本金	千円	
法令による登録等	　	
従業員数	　　　人(うち土木建築関係技術者　　人)	
前年度事業量	千円	資産総額	千円	
前年度納税額	法人税又は所得税　　　　　　千円　事業税　　　　千円	
主たる取引金融機関	　	
工事監理者住所氏名	　	
役員略歴	職名	氏名	年齢	在社年数	資格、免許、学歴、その他	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
宅地造成経歴	工事名	工事施行者名	工事施行場所	面積	許認可年月日番号	着工、完了年月	
	　	　	　	m2	年　月　日
第　　　号	年　月着工
年　月完了	
	　	　	　	m2	年　月　日
第　　　号	年　月着工
年　月完了	
	　	　	　	m2	年　月　日
第　　　号	年　月着工
年　月完了	
	　	　	　	m2	年　月　日
第　　　号	年　月着工
年　月完了	
	　	　	　	m2	年　月　日
第　　　号	年　月着工
年　月完了	
　注　1　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　2　法令による登録等については、宅地建物取引業法による免許、建築士法による建築士事務所登録、建設業法による建設業の許可等について記入すること。
　　　3　添付図書
　　　(1)　法人税又は所得税及び事業税の納税証明書
　　　(2)　法人の登記事項証明書(個人の場合は履歴書)
　　　(3)　財務諸表(直前事業年度のもの)