様式第5号(第6条関係)
工事施行者の能力に関する申告書	許可申請者氏名		
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長
工事施行者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　次のとおり申告します。	
設立年月日	年　　月　　日	資本金	千円	
法令による登録等	　	
従業員数	事務	技術	労務	計	
	人	人	人	人	
前年度納税額	法人税又は所得税　　　　　　千円　事業税　　　　　　千円	
主たる取引金融機関	　	
建設業法第26条による主任技術者住所及び氏名	　	
技術者略歴	職名	氏名	年齢	在社年数	資格、免許、学歴、その他	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
宅地造成工事等施行経歴	注文主名	元請、下請の別	工事施行場所	面積	許認可年月日	完成年月	
	　	　	　	m2	年　月　日	年　月	
	　	　	　	m2	年　月　日	年　月	
	　	　	　	m2	年　月　日	年　月	
	　	　	　	m2	年　月　日	年　月	
	　	　	　	m2	年　月　日	年　月	
　注　1　工事施行者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　2　法令による登録等については、建設業法による建設業の許可、建築士法による建築士事務所登録等について記入すること。
　　　3　添付図書
　　　(1)　法人税又は所得税及び事業税の納税証明書
　　　(2)　法人の登記事項証明書(個人の場合は履歴書)
　　　(3)　事業経歴書