様式第15号(第17条関係)
(表)
　	市街化調整区域内又は用途地域の定められていない土地の区域内における建築物の特例許可申請書	　	

　都市計画法第41条第2項ただし書の規定に基づき、次のとおり建築物の建築の許可を申請します。

　　　　年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

申請者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
1　開発許可を受けた者の住所及び氏名	　	
2　開発許可年月日及び番号	年　　月　　日　第　　　　　　号	
3	開発許可を受けた際の建築物の制限の内容	敷地面積に対する建築面積の割合	高さ	壁面の位置	　	
		　	　	　	　	
4	建築物を建築しようとする土地	所在及び地番	面積	
		　	m2	
5　建築しようとする建築物	敷地面積に対する建築面積の割合	高さ	壁面の位置	　	
	　	　	　	　	
6　許可申請の理由	　	
※建築指導課受付印欄	※　許可番号欄	※　備考欄	
	年　　月　　日	※手数料欄	
	第　　　　　　号		
　注1　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　2　※印のある欄は、記載しないこと。

(裏)
建築物概要書
主要用途	　	建築面積	延べ面積	敷地面積	建蔽率	
　	申請部分	m2	m2	　	　	
　	申請以外の部分	m2	m2	　	　	
　	計	m2	m2	m2	％	
建築物棟別概要	
棟
No.	工事種別	構造	階数	建築面積	延べ面積	外壁仕上	最高の高さ	
　	　	　	　	m2	m2	　	m	
　	　	　	　	m2	m2	　	m	
　	　	　	　	m2	m2	　	m	
　	　	　	　	m2	m2	　	m	
　	　	　	　	m2	m2	　	m	
　	　	　	　	m2	m2	　	m	
備考