様式第28号(第23条関係)
開発行為又は建築に関する証明書交付申請書
　建築基準法第6条第1項の規定による確認を申請したいので、次のことについて都市計画法の規定に適合している旨の証明書の交付を申請します。

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

申請者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　	
敷地の所在及び地番	　	
都市計画	□　市街化区域
□　市街化調整区域
□　区域区分が定められていない都市計画区域	用途地域	　	その他の地域地区	　	
開発許可の年月日及び番号	年　　月　　日　第　　　　　号(　　　　　)
年　　月　　日　第　　　　　号(　　　　　)
年　　月　　日　第　　　　　号(　　　　　)	
都市計画法第41条による制限の内容	　	
建築計画の概要	開発行為	有　　　　無　(　　　　m2)	
	用途	　	敷地面積	m2	
	工事の種別	　	建築面積	m2	
その他必要事項	　	
※建築指導課受付印欄	※　交付番号欄	※備考欄	　	
	年　月　日			
	第　　　　　　号			
　注1　申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　2　※印のある欄は、記載しないこと。