様式第1号(第3条関係)
設計説明書
設計の方針	　	
工区計画	工区名	工区面積	着手予定年月日	完了予定年月日	
	　	m2	年　月　日	年　月　日	
 現況
 開発区域内の土地の	都市計画	区域区分	用途地域	その他の地域地区	
		□　市街化区域
□　市街化調整区域
□　区域区分が定められていない都市計画区域	　	　	
	地目別概要	　	宅地	農地	山林	公共施設用地	その他	合計	
		面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
		比率	％	％	％	％	％	100％	
土地利用計画	　	宅地用地	公共施設用地	公益施設用地	その他の用地	合計	
	面積	m2	m2	m2	m2	m2	
	比率	％	％	％	％	100％	
街区の設定計画	街区数	街区	最大街区面積	m2	街区最長延長	m	
	最大区画面積	m2	最小街区面積	m2	平均区画面積	m2	
	予定建築物名又は予定特定工作物	　	　	　	その他	合計	
	区画数	　	　	　	　	　	
公共施設の整備計画概要	　	道路用地	公園用地	排水施設用地	その他	合計	
	面積	m2	m2	m2	m2	m2	
	比率	％	％	％	％	100％	
公益施設の配置計画概要	施設名	　	　	　	その他	合計	
	面積	m2	m2	m2	m2	m2	
	比率	％	％	％	％	100％	
　注　1　設計の方針欄は、当該開発行為の目的及び開発計画の設定に関して特に留意したこと等を記入すること。
　　　2　公益施設の配置計画概要欄には、小学校、保育所、診療所及び日用品の店舗等を記入すること。

様式第1号付表1
従前の公共施設の管理者等一覧表
　	従前の公共施設の有無	有　無	
従前の公共施設の名称	新旧対照図に付した番号	廃止付替え拡幅の別	概要	管理者名	同意の有無	所有者名	摘要	
			延長	幅員
(管径)	面積					
　	　	　	
m	
m	
m2	　	　	　	　	
　注　1　開発区域内にある従前の公共施設に関して記入すること。
　　　2　従前の公共施設の名称は、道路、公園等種別ごとに記入すること。
　　　3　同一物件に権利者が2人以上いる場合は、摘要欄にその旨記入すること。
　　　4　概要欄の道路の幅員については、有効幅員を記入し、道路の面積については、法部分等を含めた道路敷の面積を記入すること。	

様式第1号付表2
新たに設置される公共施設の管理者等一覧表
　	新設の公共施設の有無	有　無	
新設する公共施設の名称	新旧対照図に付した番号	概要	管理することとなる者の名称	協議成立又は協議中の別	摘要	
		延長	幅員
(管径)	面積				
　	　	
m	
m	
m2	　	　	　	
　注　1　開発区域内に新設する公共施設に関して記入すること。
　　　2　新設する公共施設の名称は、道路、公園等種別ごとに記入すること。
　　　3　同一物件に権利者が2人以上いる場合は、摘要欄にその旨記入すること。
　　　4　拡幅の場合は、従前の公共施設の番号及び幅員等を摘要欄に記入すること。
　　　5　概要欄の道路の幅員については、有効幅員を記入し、道路の面積については、法部分等を含めた道路敷の面積を記入すること。	

様式第1号付表3
付替えに係る公共施設の管理者等一覧表
　	付替えに係る公共施設の有無	有　無	
従前の公共施設	付替え(新設)に係る公共施設	付替え後における従前の公共施設用地の帰属	摘要	
名称	新旧対照図に付した番号	土地所有者	名称	新旧対照図に付した番号			
　	　	　	　	　	　	　	
　注　1　法第40条第1項の規定による公共施設の付替えをする場合に記入すること。
　　　2　付替えに係る公共施設欄は、従前の公共施設に対応する公共施設の名称及び番号を記入すること。