様式第9号の2(第3条の3関係)
公園施設設置許可申請書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり公園施設を設置したいので申請します。
公園名	　	
設置の目的	　	
設置の期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
設置の場所	　	
公園施設の構造	構造	　	公園施設の数	　	
	公園施設の面積	　	公園施設の高さ	　	
	公園施設の長さ・幅	　	　	　	
公園施設の管理の方法	　	
工事の実施方法	　	
工事の時期	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
復旧方法	　	
※使用料	　	

第　　号
　上記の申請について次の条件を付けて許可する。
年　　月　　日　

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　	
条件	　	
　※の欄及び下欄は、記入しないでください。