様式第9号の4(第3条の3関係)

公園施設	設置

管理	変更許可申請書	

年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　次のとおり公園施設の	設置

管理	を変更したいので申請します。	

設置又は管理許可	許可年月日番号	年　　月　　日第　　　号	
　(変更前)	公園名	　	
設置又は管理について変更しようとする事項	変更前	変更後	
	　	　	
設置又は管理について変更しようとする理由	　	

第　号
　上記の申請について次の条件を付けて許可する。
年　　月　　日　

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　	
条件	　	
　下欄は、記入しないでください。