様式第15号(第8条関係)
使用料減免申請書
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　次のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。
利用する公園名及び施設	　	
利用する日時	　　　　　　年　　　月　　　日　午前
後	　　時　　から	
	　　　　　　年　　　月　　　日　午前
後	　　時　　まで	
利用する目的	　	
利用する人員	　	
減免を受けようとする理由	　	
当初使用料	円　　　　	

年　　月　　日
伊勢崎市長　　　　　　　　印
　上記の申請について次のとおり減免する。

　　減免後の使用料　　　　　　　　円