様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日
公園利用許可申請書
　　(宛先)伊勢崎市長
申請者　　	住所
団体名
代表者氏名
電話	
　次のとおり利用したいので申請します。
利用公園名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公園	
利用日時	　　　年　　月　　日(　　曜日)　午前・後　　　時　　　分から

　　　年　　月　　日(　　曜日)　午前・後　　　時　　　分まで	
利用目的	　	
利用施設等	　	
予定人員	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
※使用料	　□有　　　　　　　　□無

　金　　　　　　　　　　円	
利用責任者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　　　(　　　)	
備考	　	
　　※の欄は、記入しないでください。