様式第5号(第3条の2関係)
体育施設利用許可書

第　　　　　号　　
登録名(チーム名)	　	
住所	　	
代表者	　	
電話	　	
利用施設	　	
利用目的	　	
利用日時	年月日	時　　分～　　時　　分	備考	
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利用する附属設備	　	
使用料	　	
利用備品	　	
許可条件	1　施設の利用については、職員の指示に従うこと。
2　施設の利用時間を厳守すること。
3　施設を安全に保持すること。
4　施設内での火気等の使用又は飲食及び喫煙は、所定の場所以外ではしないこと。
5　施設の備品、用具類等を紛失又は破損した場合は、補償すること。
6　施設利用後は、整理整頓、清掃を必ずすること。
7　施設内での飲酒は、厳禁とする。	
厳守事項	　許可条件を厳守できない場合、その後の利用について禁止する場合があります。	
　上記の条件を付して許可する。

年　　月　　日　　
伊勢崎市長　　　　　　　　　　印