様式第16号(第8条関係)

体育施設使用料減免申請書

第　　　　　号　　
利用施設	　	
利用目的	　	
利用日時	年月日	時　　分～　　時　　分	備考	
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利用する附属設備	　	
入場予定人員	人　　　　　	
観覧者の有料無料の別	有　　　　　　　　　無	
減免の理由	　	

　上記について減免利用を許可されたく申請します。

　　　　　　年　　月　　日

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(連絡責任者　　　　　　電話　　　　　　　)

　(宛先)伊勢崎市長