様式第21号(第15条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印　

体育施設利用料金承認書

　　　　　年　　月　　日付けで承認申請のあった体育施設の利用料金については、次のとおり承認する。

施設の名称、区分、利用料金の額等