様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市消防長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

特例規定適用願

防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	延面積	　	
	構造材	柱	　	壁	　	天井	　	屋根	　	
	内装材	柱	　	壁	　	天井	　	屋根	　	

　上記防火対象物の消防用設備等について、消防法施行令第32条の規定の適用を受けたいので次のとおり願い出ます。
　なお、建物の用途その他を変更する場合は、事前に連絡の上消防法施行令に定める設備等を基準どおりに設置いたします。

特例を受けたい消防用設備等	　	
適用を受けたい範囲及び状況	　	

※受付欄	※　処置欄	
　	　	
　注　※欄は、記入しないこと。