様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日
　(宛先)伊勢崎市　消防署長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

特例規定適用願

設置場所	所在地	　	
	用途	　	床面積	　	延面積	　	
	構造	　	階層	　	消防用設備等	　	
届出設備器具	設備・器具の種類	　	
	熱源
	種類	　	
		使用量	　	
劇場等の客席		
　上記　　　　　　について、伊勢崎市火災予防条例第　　条　　の規定の適用を受けたいので次のとおり願い出ます。
　なお、当該設備その他を変更する場合は、事前に連絡の上伊勢崎市火災予防条例に定める基準どおりに設置いたします。

適用を受けたい範囲及び状況	　	

※受付欄	※処置欄	
　	　	
　注　※欄は、記入しないこと。