様式第6号(第8条関係)
年　　月　　日　　

喫煙等承認申請書

　　(宛先)伊勢崎市　消防署長
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　伊勢崎市火災予防条例第23条第1項ただし書の規定により、喫煙等禁止場所における禁止行為の解除の承認を受けたいので、次のとおり申請します。
象物　
防火対	所在地	　	
	名称	　	用途	　	
申請場所	　	
る行為　　　　　　
承認を受けようとす	種類	　	
	期間	　	
	内容	　	
	責任者	勤務先	所在地	　	
			名称	　	電話	　	
		氏名	　	
火災予防上講ずる措置	　	
※　承認条件	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　(注意)　1　申請場所付近の見取図及び詳細図を添えてください。
　　　　　2　※印の欄は、記入しないでください。