様式第7号(第8条関係)
年　　月　　日

喫煙禁止届出書

　(宛先)伊勢崎市　消防署長

届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　伊勢崎市火災予防条例第23条第4項及び第5項ただし書に規定する措置を講じたので次のとおり届出します。
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
区分	全面的喫煙禁止　　・　　階別喫煙禁止(　　　　階)	
火災予防上の措置内容
(措置内容を○で囲む。)	・標識の設置
・図記号標識の設置
・定期的館内一斉放送
・定期的館内巡視
・その他火災予防上の措置
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

※受付欄	※処置欄	
　	　	
　注　※欄は、記入しないこと。